在 MRI 上用 Nerve 的形狀來定位 L5
這是一個猶他健康科學大學 (University of Utah Health Sciences Center) 的研究，他們提出用 L5 nerve 的 morphology 來定位正常的 L5、L5 sacralization、S1 lumbarization 的正確性比用 iliolumbar ligament 來定位還要準確。
以前從 MRI 上要認 L5 的方式是找到 iliolumbar ligament 出來的那一節，大部份人這條 ligament 會從 L5 的 transverse process 連到 posterior iliac blade。
▲ 圖片出自 Hughes. AJR 2006.
如果出現 LSTV (lumbosacral transitional vertebrae) 時（從 sagittal 看到），也可以看 iliolumbar ligament，如果在 LSTV 的上一節出現，就把 LSTV 標成 S1；如果上一節沒看到 ligament, 就標成 L5。細節可參考 Hughes. AJR 2006.
不過有人認為，一些 bone / ligament 的 variation 可能會比 nerve 的來得大，所以他們比較了 nerve 法和原本的 ligament 法，發現在 108 個病人裡，用 nerve 法的正確率是 98.1% (95% CI, 93.5%–99.8%)，而 ligament 法只有 83.3% (95% CI, 74.9%– 89.8%)。
Nerve 法如下：
- L5 nerve 不會 split，而 L4 會 split 成 peroneal 和 tibial 兩支
- L4 的 peroneal branch 會接到 L5 的外側（約在 sacrum level 看到）
- L4 peroneal branch 比 L5 細，直徑大概只有一半（約在 sacrum level 看到）
▲ 圖片出自 Peckham, AJNR 2017.
應用在有 LSTV 的情形，放到 axial view 的 sacrum level，一般人是下圖 B 的 24 PSV (presacral vertebrae)，23 PSV = L5 sacrolization，所以會 split 的 L4 看起來會在 sacrum 旁，而 25 PSV = S1 lumbarization，會看到兩像差不多粗的 nerve, 內側是 S1 外側是 L5。
▲ 圖片出自 Peckham, AJNR 2017.
不過這個方法實務上好不好用呢？剛剛隨意找了一個正常年輕男性和一個 S1 lumbarization 的 L-spine MRI 來看，發現其實不是那麼好應用：
- 我們的 level 掃得不是很夠低，或是打的角度不同（平行 disc vs true axial），沒有掃到他們說的 sacrum level
- 雖然還是可以看，image resolution、fat 和 nerve 的 contrast 不是很好。
- Axial image 之間的 jump 有點大，nerve trace 起來不容易
例如：
▲ 年約 30 男性，切在 L4 的 oblique axial
▲ 年約 30 男性，切在 L5 的 oblique axial, 其實 L4 peroneal branch 不是很好 trace
▲ 年約 45 女性，切在 LSTV 的 oblique axial, 可能因為不是 true axial, nerve diameter 不太好看
但如果用 ligament 法，我們的 case 似乎也不適用：
▲ 年約 45 女性，切在 LSTV 的 oblique axialI, liolumbar ligament 出現在 LSTV 節，所以應該標 L5?
另一個考量是，平行 disc 的 oblique axial view 和 disc evaluation 比較有幫助，有沒有必要只是為了看 nerve morphology 而改成 true axial 呢？
