論文選讀

在 MRI 上用 Nerve 的形狀來定位 L5

原始論文:Peckham ME, Hutchins TA, Stilwill SE, et al. Localizing the L5 Vertebra Using Nerve Morphology on MRI: An Accurate and Reliable Technique. AJNR Am J Neuroradiol 2017;38(10):2008–14.

這是一個猶他健康科學大學 (University of Utah Health Sciences Center) 的研究,他們提出用 L5 nerve 的 morphology 來定位正常的 L5、L5 sacralization、S1 lumbarization 的正確性比用 iliolumbar ligament 來定位還要準確。

以前從 MRI 上要認 L5 的方式是找到 iliolumbar ligament 出來的那一節,大部份人這條 ligament 會從 L5 的 transverse process 連到 posterior iliac blade

ligament-method-diagram
▲ 圖片出自 Hughes. AJR 2006.

如果出現 LSTV (lumbosacral transitional vertebrae) 時(從 sagittal 看到),也可以看 iliolumbar ligament,如果在 LSTV 的上一節出現,就把 LSTV 標成 S1;如果上一節沒看到 ligament, 就標成 L5。細節可參考 Hughes. AJR 2006.

不過有人認為,一些 bone / ligament 的 variation 可能會比 nerve 的來得大,所以他們比較了 nerve 法和原本的 ligament 法,發現在 108 個病人裡,用 nerve 法的正確率是 98.1% (95% CI, 93.5%–99.8%),而 ligament 法只有 83.3% (95% CI, 74.9%– 89.8%)。

Nerve 法如下:

  1. L5 nerve 不會 split,而 L4 會 split 成 peroneal 和 tibial 兩支
  2. L4 的 peroneal branch 會接到 L5 的外側(約在 sacrum level 看到)
  3. L4 peroneal branch 比 L5 細,直徑大概只有一半(約在 sacrum level 看到)

nerve-method-consecutive
▲ 圖片出自 Peckham, AJNR 2017.

應用在有 LSTV 的情形,放到 axial view 的 sacrum level,一般人是下圖 B 的 24 PSV (presacral vertebrae),23 PSV = L5 sacrolization,所以會 split 的 L4 看起來會在 sacrum 旁,而 25 PSV = S1 lumbarization,會看到兩像差不多粗的 nerve, 內側是 S1 外側是 L5。

nerve-method-diagram
▲ 圖片出自 Peckham, AJNR 2017.

不過這個方法實務上好不好用呢?剛剛隨意找了一個正常年輕男性和一個 S1 lumbarization 的 L-spine MRI 來看,發現其實不是那麼好應用:

  1. 我們的 level 掃得不是很夠低,或是打的角度不同(平行 disc vs true axial),沒有掃到他們說的 sacrum level
  2. 雖然還是可以看,image resolution、fat 和 nerve 的 contrast 不是很好。
  3. Axial image 之間的 jump 有點大,nerve trace 起來不容易

例如:

normal-l4-nerve
▲ 年約 30 男性,切在 L4 的 oblique axial

normal-l5-nerve
▲ 年約 30 男性,切在 L5 的 oblique axial, 其實 L4 peroneal branch 不是很好 trace

s1-lumbarization-nerve
▲ 年約 45 女性,切在 LSTV 的 oblique axial, 可能因為不是 true axial, nerve diameter 不太好看

但如果用 ligament 法,我們的 case 似乎也不適用:

s1-lumbarization-ligament
▲ 年約 45 女性,切在 LSTV 的 oblique axialI, liolumbar ligament 出現在 LSTV 節,所以應該標 L5?

另一個考量是,平行 disc 的 oblique axial view 和 disc evaluation 比較有幫助,有沒有必要只是為了看 nerve morphology 而改成 true axial 呢?

蔡依達

正職是放射診斷科的醫師,喜歡玩電腦或被電腦耍,手邊有幾台慢慢被時代遺忘的底片相機,總愛邊出遊邊透過鏡頭看世界,也對追求音樂、藝術一類美的事物充滿熱情