你真的需要超音波穿刺導引裝置嗎？
Lincoln Berland 是阿拉巴馬大學伯明翰分校 (University of Alabama at Birmingham) 腹部影像科的榮譽教授，他在今年九月至十月間，在 Radiopaedia blog 中刊出了一篇名為 “You Don’t Need the Ultrasound Biopsy Guide!” 的系列文，主旨是希望大家不要太依賴 biopsy guide (超音波穿刺導引裝置) (以下簡稱為 guide) ，多用 freehand technique。其中提到了一些 freehand technique 的重點，也是筆者常跟 junior resident 提醒的，摘錄部份重點如下：
Berland 教授早期在 training 時是沒有 guide 可以用的，所以後來接觸到 guide 反而覺得不好用，他個人認為 freehand 速度更快，病人舒適度較好，complication 不比較高（甚至較少）。因為 endovaginal 和 transrectal biopsy 一定得用特殊的 needle guide，所以這兩類的 biopsy 不在他討論的範圍。
局部麻醉
打 local 很重要，病人對這次檢查的主觀感受滿意度也是大部份來自於此。
他主張兩階段的 local 注射。第一步先不用拿著 transducer，在事先定位好的位置，打在淺層的 skin, 要等一陣子讓 local 作用，等表層麻痺後，第二階段打深，可以在 ultrasound 下控制要打多少、打多深，把整個會經過的 tract 都打到。
Liver Biopsy 儘量從 Subcostal 進針
主要是因為從 intercostal 進針有可能會把 tumor 或是 infection seeding 到 pleura 裡，而從 subcostal 角度可能會很斜，這種情形就不太可能用 guide，為了用 guide 也可能會讓病人被 probe 壓得很痛。另外，在使用 guide 的情形下，puncture 的位置可能會受限。
其他 Biopsy Guide 的缺點
- Biopsy needle 裝在 guide 裡時，沒辦法用到全部的長度。
- 裝上 guide 時，因為多了一層 sheath 等等的東西，影像的品質也會下降。
Freehand Technique 進針前後注意事項
擺位很重要，病人和自己的姿勢要喬好。讓自己的手、手臂靠著穩固的東西。
一開始針要刺入 skin 的時候，眼睛應該要看著針和 probe，而不是螢幕，新手常常在轉頭看螢幕的時候，手眼不協調，針就刺歪了。Berland 教授有時候會故意擋在螢幕前，強迫住院醫師看著他的手。
進針的時候，新手通常會一點一點的慢慢前進，怕不小心刺傷什麼，但進針的速度快一點，對 peritoneum, liver capsule, 等等的刺激和病人的不適感都會小一些，如果是在正確的 plane 上，勇敢的進針是很安全的。
以 freehand technique 來說，一旦針進入 tissue 後，如果需要調整角度，再次找到針通常不會太困難，但有時候會需要把針退出到更淺一些的位置，才有辦法調整入針前進的角度。
其他 Freehand Technique 的優點
更多進針的角度
Freehand 時，特殊情形中可以不一定要讓 needle 和 probe 在同一個平面，增加操控的可能性。
安全性更佳
如果用了 biopsy guide, 當你在螢幕上找不到針的時候，這時去移動 probe 反而是更危險的，因為針還插在病人的身體裡，而轉動 probe 這個動作可能會讓針凹折了 30-45 度，甚至會造成 organ laceration。雖然 freehand 要調角度，可能會拉進拉出的，但 Berland 教授相信，應該還是比用 guide 來得安全。
時間及花費較少
以他個人的經驗，他用 freehand 操作會比其他人用 biopsy guide 快上 30-50%，時間成本很寶貴，而且也比較不會 delay 到病人的檢查。另外用 biopsy guide 還會有額外的花費，有時可能也會有裝置故障的問題。用 freehand 這些都可以避免的。
總結
近年來 biopsy needle 已經越來越好用，更輕、也更容易在超音波下被看到，但因為上述的優點，大家應該要試試看 freehand technique。
詳細內容可以參見 Radiopaedia 上的原文：
You Don’t Need the Ultrasound Biopsy Guide! 五篇: Part 1, 2, 3, 4, 5
全球性的調查結果
這個系列刊出後，Radiopaedia 也辦了一次問卷調查，共收到了 307 份的回覆，雖然不是非常大的調查，但也是有一些有趣的結果可供參考。
以下圖表出自 Radiopaedia blog, 經 A.Prof Frank Gaillard 同意使用。
幾乎大多數人都沒有在用 biopsy guide 的。
用最多的區域是歐洲和中東國家。
以國家來分，圖中藍色的區域是玻利維亞、沙烏地阿拉伯、烏克蘭、丹麥、瑞典、挪威。台灣應該也有人有回覆這份問卷，看起來也是沒有在用。
和接受 training 的時間點看不出太大的關聯性，不過有些 group 的回覆太少，統計起來會有誤差。
和每個月做的 biopsy 總量的相關性是最強的，做越多的越少用 biopsy guide。
筆者個人心得
筆者所在的高雄榮總放射科也是沒有用 biopsy guide 的，雖然沒有統一調查過，但相信在台灣其他醫院，應該也是以 freehand technique 為主。從這個調查來看，區域性的影響是較主要的，這可能和當地的風氣有關。
大多數的人本來就都是以 freehand 在執行 biopsy，所以這篇系列文的重點可以放在他所提出來的一些小技巧。
筆者個人最有感的是他在描述 local anesthesia 的部份，近幾年觀察許多人在進行 invasive procedure 時，通常 local 都隨意打一打，也沒有等 local 作用就繼續進行下去，病人也痛得唉唉叫，滿意度當然是不高的。
其次是已經進針後，在 tissue 裡調整針的角度的部份，當針已經深入組織到一個程度時，已經很難用 bending 的方式來改變針前進的角度了，這時需要的是將針退出來一些，轉個角度後再前進，如果在深處硬是 bending，的確有可能會造成 organ laceration injury。
另一點是 freehand 的多重進針可能性，在某些時候，體外的 space 是不允許你用 in-plane 方式下針的，可能為了屈就下針角度，綁手綁腳，做得狼狽不堪，甚至檢查失敗，當 through-plane 的作法變得可行時，這些 procedure 可以更優雅的完成。
不知您所在的單位是否也有使用 biopsy guide? 歡迎留言分享。
